L'anorexie, description clinique

Brève description des troubles du comportement alimentaire ( TCA)

L'anorexie mentale

HISTOIRE NATURELLE & DESCRIPTION

Le début de l’anorexie mentale est souvent consécutif à de nouvelles situations dans la vie auxquelles le sujet se sent inadapté ou incapable d’assumer. De tels changements peuvent être biologiques, comme le début de la puberté, psychologiques, comme les étapes de l’adolescence, ou sociaux, comme entrer au collège ou au lycée. Le commencement de l’anorexie mentale peut aussi suivre l’arrêt d’une relation sentimentalement investie ou la mort d’un parent ou d’un ami.

L’anorexie commence typiquement chez des sujets à poids normal ou de légèrement à modérément en surpoids qui décident initialement de faire " un petit régime ". Le régime est initialement approuvé, ou même activement encouragé, par la famille et les amis aussi bien que dans de nombreux cas, par les entraîneurs sportifs ou les professeurs de danse. La patiente est ainsi félicitée pour la perte de poids initiale et prend du plaisir à sa réussite. Une fois que le but original de réduction de poids est atteint, un nouveau but est immédiatement fixé. Ostensiblement, ceci est pour « s’assurer » d’annuler de futurs gains de poids, mais la perte de poids comme recherche de la minceur devient rapidement un but en soi et le contrôle est perdu. Les patientes sont rapidement incapables de se décider à reprendre du poids.

Les patientes attirent généralement l’attention médicale non pas à cause de la perte de poids mais à cause de plaintes telles qu’aménorrhée, oedème, constipation ou douleurs abdominales. Elles peuvent se plaindre d’allergies spécifiques à la nourriture voire demander une aide pour renforcer le régime telle que pilules amaigrissantes ou diurétiques. Les patientes peuvent aussi arriver aux urgences dans la mesure où les complications du régime ou des vomissements, telles que la déshydratation et les déséquilibres des fluides et des électrolytes sont graves.

Très souvent, l'entourage met extrêmement longtemps à constater l'amaigrissement.
La patiente peut être amenée par les parents qui s’inquiètent quand la perte de poids est extrême ou qui sont alarmés par des habitudes alimentaires bizarres et par le changement de personnalité.

On distingue deux variétés principales d'anorexie mentale:

L'anorexie mentale restrictive où la privation de nourriture et l'exercice physique sont les moyens principaux de maintenir l'amaigrissement.
L'anorexie avec boulimie et vomissements où la régulation de l'alimentation se fait principalement à l'aide de vomissements, de prise de médicaments laxatifs ou diurétiques.

L'anorexie mentale touche environ 1 à 1,5% de la population, 0,75% dans sa forme grave. La prévalence du sexe féminin est massive: 10 filles pour 1 garçon d'où sa dénomination originelle d' "anorexie essentielle de la jeune fille".

La trajectoire de l’anorexie mentale est variable. Il peut y avoir un épisode unique avec rémission complète ou de nombreux épisodes s’étendant sur plusieurs années. Un épisode unique peut aussi être chronique et sans rémission. Une guérison complète ou partielle peut survenir spontanément dans certains cas ou à la suite d’un traitement. Les épisodes uniques mais aussi les trajectoires fluctuantes peuvent de la même façon aboutir à la mort.

Selon un rapport du Dr Nathalie GODART de l'institut mutualiste Montsouris (IMM), commandé par la direction générale de la Santé (DGS):
"L'anorexie mentale se caractérise par la gravité de son pronostic, qui la classe au premier rang des pathologies psychiatriques mettant en jeu le processus vital".

Le risque de mortalité existe, même si depuis quelques années le taux tend à diminuer. Par contre, dans l'état actuel des études scientifiques, il reste difficile de déterminer le risque statistique d'une issue fatale, celui-ci variant selon les études de 4 à 10%.

La mortalité augmente avec la durée de la maladie: après 10 ans le taux de mortalité serait de 7%, après 20 ans il est de 20%. Cette mortalité est imputable à la dénutrition mais également aux suicides (24% des décès), il est à noter que 14% des décès ont des causes inconnues.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

L’anorexie mentale doit être distinguée des pertes de poids dues à des maladies somatiques telles que néoplasme, tuberculose, affection hypothalamique et surtout des endocrinopathies. Celles-ci peuvent être également diagnostiquées sur la base d’une enquête approfondie, examens somatiques et analyses de laboratoire. Les patients souffrant de ces maladies physiques ne présentent pas de crainte de la corpulence, de recherche de la maigreur et l’hyperactivité qui caractérise l’anorexie mentale.
Des pertes de poids se produisent fréquemment chez des patients souffrant de troubles dépressifs ou de certains troubles schizophréniques caractérisés par des habitudes alimentaires bizarres provoquées par des hallucinations portant sur la nourriture. Les patients atteints d’autres troubles n’ont pas non plus cette préoccupation à propos des calories ingérées, l’obsession des formes du corps et de sa taille et l’hyperactivité. Les patients psychosomatiques peuvent parfois subir des variations de poids, des vomissements et des habitudes alimentaires bizarres mais la perte de poids n’est pas habituellement grave et l’aménorrhée durant plus de trois mois est inhabituelle.

Pour établir le diagnostic d’anorexie mentale, les patients doivent satisfaire aux critères diagnostiques du DSM IV.

DSM IV: CRITÈRES DIAGNOSTIQUES POUR L’ANOREXIE MENTALE.

a) refus de maintenir le poids corporel au-dessus de la normale minimale (moins de 85 % du poids normal pour l’âge et la taille)

b) peur intense de prendre du poids ou de devenir obèse, ceci malgré une insuffisance pondérale

c) perturbation dans la manière dont le poids corporel, la forme ou la silhouette est perçue

d) influence exagérée du poids corporel ou de la silhouette sur l’estimation de soi

e) aménorrhée (absence de règles) pendant au moins trois cycles consécutifs chez les femmes menstruées (aménorrhée secondaire).

Description clinique de l'anorexie mentale

L'anorexie débute généralement par un régime modéré. Dans le premier temps, l'entourage ne se sent pas inquiet de ce régime qui valorise plutôt la malade anorexique. La période initiale du régime est modérée mais petit à petit la détermination de maigrir devient systématique, plus résolue, voire acharnée.

Les quantités sont réduites dans un premier temps, puis certains aliments sont écartés du repas. Chaque jour de nouveaux aliments sont bannis de l'alimentation, en commençant par les aliments"gras", les aliments sucrés, les féculents, puis les viandes, d'abord les viandes rouges, puis souvent toutes les viandes, le fromage, etc. Ceci pour en venir à une prise de nourriture minimale d'aliments peu caloriques, en quantité infime, de préférence toujours les mêmes, dans des repas extrêmement ritualisés, prenant un temps infini, sans variation aucune.

Parallèlement, l'adolescente est hyperactive, à la fois intellectuellement et physiquement, ce qui contribue, par l'impression de vitalité qu'elle donne, à masquer son amaigrissement qu'elle dissimule le plus souvent. Qu'elles soient physiques ou intellectuelles, ces performances se déroulent sur un mode de compétition, apparemment contre les autres mais en réalité contre soi-même, contre les limitations de son corps et de son esprit.

L'anorexie se met en place dans un délai qui couvre généralement de 3 à 6 mois. Dans les premiers temps, les troubles ne sont pas encore fixés et la guérison peut parfois survenir en quelques consultations si les symptômes sont pris à temps par un praticien spécialisé dans les troubles alimentaires. Une fois que le sujet est installé dans le comportement et le mode de pensée anorexique, la guérison prend généralement beaucoup plus longtemps car, outre le travail nécessaire pour trouver les causes et les origines des symptômes, il est absolument nécessaire de modifier en détail le comportement et l'état d'esprit anorexique, ce qui prend beaucoup de temps. Une fois la conduite anorectique fixée, la durée de suivi pour arriver à la guérison évoluera en proportion de la durée du trouble. Il est à noter que dans le cas d'une anorexie de longue durée, le principal obstacle à la guérison est constitué par la lassitude qui s'installe dans une prise en charge qui dure, n'évoluant pas assez vite au goût du sujet et de son entourage.

Beaucoup de prises en charges sont abandonnées pour cette raison alors qu'elles auraient pu mener au succès avec un peu plus d'acharnement.

Au fur et à mesure que la maladie s'installe, la conduite devient de plus en plus systématique, elle perd son caractère modéré et montre clairement une intention déclarée de maigrir. La peur de grossir devient majeure et la patiente peut utiliser tous les moyens pour essayer de se faire maigrir:

restriction alimentaire
exercice physique
vomissements provoqués ou spontanés
lavements
laxatifs
diurétiques

Il est à noter que l'amaigrissement n'inquiète absolument pas la patiente et qu'il est au contraire recherché et valorisé. La faim est ressentie au début de la maladie mais disparaît progressivement, réapparaissant parfois ce qui peut provoquer des conduites boulimiques.
La peur de grossir est constante et tout est fait pour combattre la prise de poids, y compris des stratégies visant à vider le corps de tout aliment (vomissements, diurétiques, laxatifs, lavements).

Evolution

Il existe, pour simplifier, trois différentes formes d'évolution:

une forme mineure, qui se déroule sur quelques semaines ou mois, et qui se résout généralement suite à quelques consultations ou spontanément, sans laisser de séquelles.
la forme grave dite cachectisante qui se déroule sur plusieurs années, voire plusieurs dizaines d'années. Depuis quelques années la mort en est moins souvent l'issue obligée, mais cette forme reste profondément invalidante, à la fois sur le plan physique, intellectuel, social, affectif et professionnel. Le danger somatique reste persistant et parfois mortel, même après des années d'équilibre précaire, particulièrement dans le cas d'une maladie intercurrente qui perturberait le fragile équilibre.
une évolution intermédiaire est également possible, alternant les reprises de poids, soit par épisodes boulimiques, soit par réalimentation médicale. Après plusieurs rechutes, une stabilisation relative peut s'installer dans un contexte d'état anorexique durable mais modéré.

Deux évolutions particulières sont particulièrement remarquables:

l'anorexie à poids normal (décrite par AH CRISP). Dans le cas de certaines anorexies mal soignées, les symptômes somatiques, surtout l'amaigrissement, disparaissent, la patiente retrouve un poids normal et se trouve hors de danger. Mais les angoisses portant sur le poids n'ont pas disparu. Le plus souvent, le sujet est à poids normal mais s'angoisse dès qu'il s'éloigne de son poids de référence, qu'il grossisse ou qu'il maigrisse. Le mode de vie anorectique, avec tout ce qu'il a de restrictif est conservé.
passage vers la boulimie, dans certains cas, le passage vers une symptomatologie boulimique est effectué par 5% des malades. Nous avons pu ainsi voir des patientes qui triplaient quasiment leur poids entre alternance anorexique et boulimique, passant d'une trentaine de kg à près de 90 kg.

L'espérance d'une résolution spontanée ne doit cependant absolument pas retarder ou empêcher la consultation, de préférence auprès d'un spécialiste des troubles alimentaires.

Conduites annexes

Certaines conduites annexes méritent d'être notées, bien qu'elles ne soient pas à proprement parler spécifiques de l'anorexie mentale, elles y sont fréquemment associées:

L'hyperactivité: elle est physique, dans un but de perdre du poids ou de ne pas en prendre et montre un désir de garder le contrôle sur le corps, principalement dans des activités sportives ou d'endurance. Mais elle peut aussi être intellectuelle et scolaire dans un but de performance, sans réel plaisir à l'apprentissage, mais surtout sans objectif autre que la réussite à court terme, dans un but de compétition, avec les autres mais surtout dans un désir de se surpasser soi-même.

Un rapport conflictuel à la sexualité: quelle qu'en soit l'expression le rapport à la sexualité est toujours tourmenté, jamais serein. Alors que traditionnellement, les sujets anorexiques présentaient un refus franc de toute activité sexuelle, depuis quelques années le tableau n'est plus aussi clair. Il apparaît chez certains patients une activité sexuelle régulière, cependant les difficultés de cette sexualité dépassent largement celles de l'adolescent ou du jeune adulte pour qui l'accès à la sexualité n'est jamais évident. Une angoisse disproportionnée est présente et parfois les relations sexuelles se manifestent plus comme un comportement d'opposition aux valeurs des adultes ou une conformité forcée à des valeurs adolescentes que comme une véritable recherche du plaisir ou que l'aboutissem

Les symptômes somatiques

L'amaigrissement est massif et spectaculaire, de 20 à 30%, il peut aller jusqu'à 50% du poids initial.
L'aménorrhée (absence des règles). Curieusement, elle n'est pas la conséquence directe de l'amaigrissement puisque souvent elle le précède. Les règles reviennent généralement avec la reprise du poids mais dans certains cas, cela n'est pas automatique et l'aménorrhée peut persister longtemps après le retour à un poids normal.