GOUT ALIMENTAIRE

    Dans le cadre d'une étude portant sur le pronostic à moyen et long terme de l'anorexie mentale, nous avons étudié un instantané des comportements anorexiques au temps T 0 de l'hospitalisation ou de la première consultation. Cette description, outre une échelle de goût alimentaire, comprenait un certain nombre de questionnaires portant sur les comportements alimentaires (ITA, version française de l'EDI; et questionnaire GRAM, réalisé pour la recherche), un test d'évaluation de l'humeur (BECK), et des tests de performance intellectuelle (Test de vocabulaire de BINOIT & PICHOT, D-48, et WAIS). Cette étude, toujours en cours de réalisation, compte, à un temps minimum de T+5 ans, dégager certains éléments de pronostic de l'anorexie mentale.

    Trois centres collaborent: le service de Nutrition du Pr APFELBAUM à l'hôpital Bichat, le service de Psychiatrie du Pr SAMUEL-LAJEUNESSE à l'hôpital Ste Anne, le service du Dr DUCRET à la clinique médico-psychologique Dupré à Sceaux. La répartition multicentrique permet un recrutement et des comportements anorexiques diversifiés, selon les spécificités de chaque centre, bien que tous les sujets correspondent aux critères DSM III-R de l'anorexie mentale.

    L'étude du goût alimentaire porte sur 87 sujets des deux sexes (H = 5, F = 82) de 13 à 45 ans suivis pour anorexie mentale. En sont exclus, troubles physiques avec perte de poids, boulimie, troubles dépressifs, schizophrénie avec bizarreries du comportement alimentaire.

    Le questionnaire de goût alimentaire dont il sera ici question est inclus dans le questionnaire GRAM qui comprend: actualité de la maladie, historique, traitements antérieurs. Il est demandé au patient de coter sur une échelle de 0 à 10 le plaisir que lui procurent en général les aliments proposés, indépendamment du fait de leur consommation effective. Une note de zéro (0) représente le dégoût avec impossibilité absolue pour le patient de consommer de cet aliment, quelles que soient les circonstances. Le dix (10) représente un plaisir extrêmement fort auquel le patient ne peut résister, avec une connotation addictive. La notation cinq (5) s'applique à une consommation indifférente sans plaisir ni déplaisir. Ceci est expliqué au patient lors de la passation afin d'éviter dans la mesure du possible une mauvaise compréhension qui invaliderait les résultats. Les premiers items de l'échelle alimentaire sont remplis en présence de l'examinateur afin qu'il puisse s'assurer de la bonne compréhension des consignes.

    Le même questionnaire a été présenté à un groupe contrôle composé de sujets d'âge comparable sans troubles alimentaires et dans les limites de poids normal.
    Le questionnaire est composé de 90 aliments présentés dans l'ordre suivant:
- Fruits (5 items)
- Desserts (7 items)
- Produits lactés (16 items)
- Légumes (29 items)
- Viandes (16 items)
- Féculents(8 items)
- Plats divers associés à une forte densité calorique(9 items)

    Nos hypothèses portaient sur deux points: tout d'abord les patients anorexiques se réclament d'une prise alimentaire hypocalorique portant non seulement sur la quantité ingérée, ce que tout clinicien a pu vérifier de visu, mais également d'un choix d'aliments à faible densité calorique ceux-ci étant présentés comme préférés parce qu'ils ne font pas grossir mais également pour leur goût: Plus un aliment est calorique plus il est rejeté par cette population. La courbe avec en abscisse la densité calorique et en ordonnée le plaisir alimentaire devrait donc se présenter selon une pente descendante constante avec un écart croissant entre anorexiques et sujets normaux.

    En deuxième point, la question se pose d'une différenciation entre les goûts alimentaires de la population anorexique comparés à ceux de la population normale qui ne recherche pas particulièrement les aliments à basses calories. La différence peut-elle être considérée comme purement quantitative ou bien présentant des différences de profil en fonction de la densité calorique des aliments? On peut également poser l'hypothèse qu'outre la densité calorique certains facteurs pourraient provoquer de l'angoisse et des réactions de rejet chez notre population d'étude.

    Tableau 1: Groupe anorexique: Courbe de plaisir en fonction de la densité calorique.




    Le rapport entre le plaisir/déplaisir n'apparait pas de manière flagrante à l'examen de cette courbe, dans la mesure où la progression vers le bas ne s'effectue pas clairement. On peut constater un grand nombre de pics, ce qui signifie que , pour une densité calorique similaire, les plaisirs alimentaires sont très variés puisque l'on observe pour des aliments de même densité des écarts qui vont jusqu'à quatre sur une échelle graduée de 0 à 10. Par exemple, entre le fromage type tomme de Savoie et l'andouille. Le discours de l'anorexique qui prétend effectuer le choix de ses aliments selon des critères caloriques doit donc être fortement remis en question puisqu'à calories égales il existe de fortes disparités de choix. Le chocolat et les gâteaux secs, respectivement 520 et 400 calories aux 100 grammes ont, dans le groupe anorexique, le même score de choix que la pomme de terre et la jardinière de légumes qui se situent aux alentours de 65 calories, soit entre sept et neuf fois moins, mais qui ont la réputation de "faire grossir". De même, le rejet parait  déterminé par la représentation fantasmatique des propriétés de l'aliment. En effet, les scores les plus bas de la courbe anorexique sont obtenus par: les sodas, le lait entier, les haricots blancs, les sauces, les poissons en conserve, le lapin, les abats, le mouton, l'agneau, le hamburger, l'andouille, le porc, la charcuterie. Dans cette énumération prédominent les viandes dites "grasses" et des aliments traditionnellement réputés pour leur "lourdeur" ce qui n'est pas corrélé, comme le montre la courbe, avec la réalité nutritionnelle.

 De même, certains aliments à haute densité calorique se retrouvent cependant avec une appréciation plutôt positive, nous citerons pour mémoire, les oeufs, la volaille, la tarte, la pizza, les gâteaux secs, et le chocolat. Ces aliments paraissent difficiles à regrouper dans une seule et même catégorie selon une perspective de restriction alimentaire. La volaille et les oeufs font partie d'une alimentation "santé" par opposition aux viandes rouges ou "grasses". De même, les gâteaux secs s'opposent probablement dans l'esprit de notre population aux gâteaux "à la crème", symbole de gourmandise et de volupté gastronomique, sans oublier les fameux gâteaux secs dits "de régime ou biologiques" bien connus de tous ceux qui attachent quelque importance à l'alimentation "saine". Par contre les scores de la pizza et du chocolat sont plus difficiles à interpréter. On peut penser que le chocolat et la pizza restent caractéristiques d'une alimentation de l'adolescence à laquelle nos sujets n'ont pas tout à fait renoncé malgré la problématique anorexique. De plus, la facilité d'ingestion de ces derniers lors de crises boulimiques pourrait en expliquer le choix chez des sujets qui ne sont pas exclusivement des anorexiques restrictifs purs. L'examen de ce tableau montre cependant clairement, malgré quelques points qui nous restent pour l'instant obscurs que les choix alimentaires des anorexiques ne s'effectue pas sur une base corrélée strictement à la valeur calorique.

    Tableau 2: groupe anorexique et groupe contrôle, Comparaison des courbes pour les aliments avec une différence significative (p>0.01)




    Cette comparaison porte sur les 42 aliments pour lesquels il existe une différence significative entre les choix anorexiques et ceux du groupe contrôle. Ces aliments représentent une proportion importante des choix proposés, soit 46% de l'échantillon. Ils se répartissent comme suit:

- 1 fruit sur 5, soit 20%
- 5 desserts sur 7, soit 71%
- 5 produits lactés sur 16, soit 31%
- 5 légumes sur 29, soit 17%
- 10 viandes sur 16, soit 62,5%
- 7 féculents sur 8, soit 87,5%
- 8 plats divers sur 9, soit 88%

    On peut constater que les desserts, les viandes, les féculents et les plats associés à de fortes densités caloriques sont surreprésentés. Ceci peut avoir pour signification qu'ils déclenchent dans notre population des angoisses ou des peurs qui forcent nos sujets à se différencier significativement de la population générale.

    A part le tout début de la courbe, pour des aliments à très basse densité calorique (<50 Cal/100g), les deux courbes anorexique et contrôle présentent une remarquable concordance. La courbe anorexique se situe de manière constante de deux à trois points sous la courbe contrôle, avec les mêmes pics de manière plus ou moins accentuée mais toujours selon des variations très similaires. Nous sommes donc obligés de constater que les choix/rejets de notre population anorexique offrent une différence quantitative et non qualitative avec la population générale puisque, pour les aliments significatifs, les aliments connotés très positivement , dans la population contrôle, le sont aussi mais avec un score moyen inférieur dans la population anorexique, de même pour les aliments dont le score est très négatif.

 Il faut donc penser que les rejets sont liés à des peurs ou des angoisses portant sur les associations symboliques concernant certains aliments : aspects rappelant les excréments ou les parties sexuelles principalement mais aussi une représentation générale des "mauvais" aliments, c'est-à-dire ceux qui font grossir pour la population générale depuis que la minceur est devenue symbole de bonne santé dans notre société. Dans cette perspective, les angoisses alimentaires des anorexiques ne se différencient pas structurellement de celles de leur groupe de référence mais elles les accentuent sans en modifier la nature. Ni les choix ni les rejets de la population anorexique ne présentent de caractéristiques spécifiques autre que quantitatives par rapport à la population de leur sexe et de leur âge. On peut même dire qu'ils les reprennent de façon fort similaire en les transposant vers le bas, sans en modifier la nature.

    En conclusion, il semble que l'on puisse affirmer que le système des choix alimentaires de l'anorexique ne constitue qu'une apparence de cohérence. En effet, et c'est peut-être ce qui les sauve parfois, le choix des aliments en fonction de leur densité calorique procède d'une méthode fortement teintée d'empirisme et de représentations populaires qui n'a que peu à voir, même quand elle s'en donne l'apparence avec la diététique. Le comptage des calories, traditionnel chez l'anorexique, est donc largement inefficace puisque ne tenant compte ni des quantités absorbées, comme de nombreuses études l'ont montré, ni même des véritables valeurs caloriques puisque de nombreux aliments de même valeur sont très diversement notés. Le discours habituel de la recherche de l'alimentation orientée vers des aliments à basse valeur calorique pour l'anorexique peut donc être fortement remis en question.

    De plus, la différence entre notre population d'étude et la population témoin se situe en une exagération des rejets d'aliments et non dans des angoisses spécifiques aux anorexiques qui permettraient de les différencier de la population générale. Cependant, compte tenu de la différenciation très nette pour un certain nombre d'aliments, il devrait être possible de mettre au point un score de dépistage de l'anorexie à partir de choix alimentaires portant sur quelques aliments très discriminants. Ce procédé permettrait une discrimination rapide et fiable sans poser des questions trop orientées auxquelles il est facile de mentir.