La revue des diverses
méthodes de
thérapies de l'anorexie n'est pas chose facile,
peut-être
parce que les études sur le devenir à long terme
de
l'anorexique sont rares. Cependant, il semble d'après ces
études que l'anorexie ne soit pas d'un bon pronostic; sur le
long terme 40 à 45% des cas présentent une
rémission quasi-totale, de 2 à 5% trouvent une
issue
fatale. soit par défaillance somatique, soit par suicide; le
reste des patients évoluant vers une chronicité
du
trouble alimentaire ou vers le passage à des
états
psychotiques ou névrotiques graves. L'évolution
socio-économique est en générale
mauvaise, le
groupe entier manifestant un déclin social parfois important.
Les mécanismes de la
guérison de
l'anorexie mentale ne sont également que peu
étudiés, il apparaît un certain nombre
de
guérisons spontanées peu explicables par les
théories à la base des grands courants
thérapeutiques. Ceux-ci toutes tendances confondues se
réclament de 30 à 40% de sujets
"guéris" ou
grandement améliorés. Il n'apparaît
cependant pas
qu'il existe de véritable étude comparative de
l'efficacité des diverses thérapies. les quelques
articles traitant de ce sujet se révélant
plutôt
polémiques que réellement comparatifs.
Historiquement, la première
méthode de
cure de l'anorexie peut être classée comme
behavioriste,
bien que le terme n'ait pas existé à
l'époque. Il
s'agit du modèle classique de l'isolement: la malade est
placée en service hospitalier dans une chambre
fermée,
dont les vitres sont opaques, sans communication avec
l'extérieur (ni lettre, ni visite) et surtout sans aucune
occupation (lecture, jeu, radio). Le seul moment d'animation de cette
morne existence s'articule autour du repas, pris en plateau dans la
chambre d'hospitalisation. Le repas constitue le seul contact avec
l'extérieur (équipe soignante), mais en outre
tout
comportement positif c'est à dire prise de poids sera
récompensé par l'octroi d'une nouvelle
liberté;
d'abord on fournira à l'anorexie de la lecture ou sa radio
selon
son désir, puis l'isolement strict sera rompu, elle pourra
sortir de sa chambre, les visites seront ensuite permises.
Chaque étape
jusqu'à la sortie est
soumise à l'obtention d'un poids fixé, tout
amaigrissement entraînant la perte des activités
associées au poids qui a été perdu.
Cette méthode est de moins en
moins
employée à la fois à cause de ses
aspects
coercitifs mais également à cause de son
efficacité parfois toute provisoire. La focalisation de l'
attention médicale sur la courbe pondérale
entraîne
des effets pervers non négligeables, à savoir que
la
patiente s'attachera effectivement à prendre le plus de
poids
qu'il lui est possible dans le plus court laps de temps de
façon
à réduire au maximum son séjour
à
l'hôpital, quitte à tricher en absorbant un
maximum de
liquide avant la pesée. Cependant le désir de
maigrir et
les distorsions de l'appréhension de l'image du corps
resteront intacts, la variation du poids n'ayant pas
entraîné de changement à cet
égard. Un grand
nombre de patientes s'empressent deperdre les kilos qu'on les a
forcées à prendre de façon indue,
parfois avec une
hargne qui les mène droit à l'hospitalisation
suivante.
Les thérapies
psychanalytiques ou
d'inspiration psychanalytique rencontrent également un
certain
nombre de problèmes, le moindre n'étant pas la
mise en
place du cadre analytique classique. Le désir de
guérir
du patient se pose comme l'un des fondements de l'analyse, les
phénomènes de transfert et l'importance du
sacrifice
financier consenti par l'analysant n'étant pas non plus
négligeables. Or la pathologie de l'anorexique s'oppose
fermement à ces principes, dans les premiers temps au moins.
L'anorexique se trouve le plus souvent très bien comme elle
est,
elle n'a donc pas besoin de soins. La plupart des cas sont,
dés
lors amenés par leurs proches qui prennent en charge
entièrement la question financière. On voit la
difficulté d'investissement pour la patiente qui risque
toujours
de faire une thérapie pour quelqu'un d'autre. Il
apparaît
que la difficulté de mettre en place le cadre analytique
strict
soit responsable pour une bonne part des échecs de prises en
charge durables. Les observations sur l'incapacité
associative
de 1' anorexique paraissent devoir être attribuées
à cette difficulté à
établir une relation
transférentielle viable plutôt qu'à un
manque
quelconque dans l'appareil psychique de l'anorexique.
L'approche
analytique se révèle donc défaillante
non pas
à cause d'une inadaptation fondamentale de son corpus
théoriqueou pratique mais bien de par l'extrême
difficulté pour l'anorexique d'adopter la "règle
du jeu"
psychanalytique. Cette règle dite fondamentale qui repose
sur
l'association libre et le transfert sur le thérapeute est
justement le point de difficulté de l'anorexique: elle ne
rentre
pas dans l'arène, ne s'estimant pas malade; dés
lors. les
défenses contre le transfert ne font que s'amplifier,
l'association libre perdant tout intérêt. Il
apparaîtrait donc que la méthode psychanalytique
ou ses
dérivés ne puisse être
utilisée que pour
certains sujets, ceux ayant dépassé la phase
aiguë
de la maladie mais pour lesquels un travail en profondeur s'impose, de
façon à assurer un avenir de manière
plus stable.
La troisième grande
méthode
thérapeutique est celle des thérapies dites
systémiques. Apparue à la suite des travaux de
l'école de Palo Alto sur la communication, la
théorie des
systèmes suppose une distorsion des interactions comme
origine
des dysfonctionnements psychiques. La cellule familiale dont les
communications dysfonctionnent entraîne chez un de ses
membres,
le "patient désigné", un comportement
pathologique qui ne
fait que rendre compte de la difficulté du fonctionnement
familial. Le patient sera donc celui qui, par ses actes. assumera la
place de représentant de la pathologie familiale.
L'action
thérapeutique systémique va s'attacher
à se
centrer non pas sur le patient qui n'est que la partie apparente de
l'iceberg mais bien sur le système familial tout entier. Les
familles d'anorexique étant décrites comme
hypernormales
en apparence avec une importante difficulté à
aborder les
conflits, surprotection des membres de la famille et
rigidité,
la thérapie familiale va s'attacher à rompre
l'homéostasie pathologique pour aider la famille
à
retrouver un équilibre moins pathologique pour le patient
désigné.
On doit cependant noter que pour
certains cas. la
définition d'un système sur lequel il serait
pertinent
d'intervenir n'est pas aisée, dans le cas de sujets
séparés depuis longtemps de leur famille par
exemple. De
plus, la coopération de la famille est loin d'être
acquise, puisque la malade est manifestement la patiente
désignée. On remarquera en outre que pour
certaines
patientes rodées au système hospitalier,
l'approche
systémique peut paraître bien naïve en
regard
à la complexité de leurs manipulations. Ces
obstacles ne
sont pas mineurs dans la menée d'une thérapie
familiale.
Toutes orientations confondues, il
semblerait quel
que soit l'outil, théorique, et de là
thérapeutique, utilisé, le pronostic de
l'anorexie
mentale doit être réservé. Les diverses
thérapeutiques paraissent agir chacune à un
niveau
différent de la constellation pathologique, de
façon non
exclusive; il semblerait dés lors que bien qu'il soit
malaisé de prévoir l'issue d'une
thérapie
donnée, les patients suivis soient grandement
améliorés par rapport à ceux qui ne le
sont pas.
En outre, l'échec d'une thérapie
donnée ne
signifie aucunement une incapacité de réagir
positivement
à une autre tentative, peut-être du même
corpus
théorique, le contact personnel avec le ou les
thérapeutes étant de la plus vive importance